Economía de la salud

Conceptos básicos

¿Por qué la economía de la salud es diferente de la economía que opera en otros mercados más pequeños, como el mercado de televisores o el mercado de plátanos? La teoría económica básica concluye que cualquier mercado competitivo, en ausencia de externalidades e información asimétrica, producirá un resultado en el que no hay forma de mejorar la situación de nadie sin empeorar la de otra persona; esto es lo que los economistas llaman un resultado eficiente. ¿Por qué deberíamos asumir que el mercado de la atención médica está funcionando de manera ineficiente o que necesita alguna intervención gubernamental?

Durante muchos años, los economistas no trataron la economía de la salud de manera diferente en absoluto. Pero un artículo fundamental publicado en 1963 por el profesor de Stanford Kenneth Arrow estableció la economía de la salud como un campo de estudio propio.

Incertidumbre, aversión al riesgo y seguros

En este artículo de 1963, Kenneth Arrow argumentó que la salud es diferente de otros bienes, y una fuente de «problemas económicos especiales», por una razón principal: la incertidumbre. La mayoría de las personas sabe aproximadamente cuántos televisores o plátanos es probable que compre en la siguiente semana, pero la demanda de atención médica es muy incierta. Una fractura imprevista de pierna o un ataque cardíaco pueden generar repentinamente la demanda de servicios médicos costosos. Debido a que la mayoría de las personas son reacias al riesgo, la incertidumbre relacionada con la salud resulta desagradable, y esta incertidumbre motiva a los individuos a demandar seguros de salud. La ubicuidad de los seguros en la atención médica la distingue de otros mercados.

Asimetría de información, selección adversa y riesgo moral

Los mercados de seguros son peculiares porque presentan asimetría de información entre compradores y vendedores. Dicho de forma sencilla, los clientes de seguros de salud tienden a saber más sobre sus riesgos de salud que las compañías aseguradoras. Esto no sería un problema si los clientes enfermizos ofrecieran voluntariamente información sobre su salud. Pero esto no beneficia a sus propios intereses, ya que las aseguradoras de salud les cobrarían más por la cobertura. En su lugar, los clientes enfermizos tienen un fuerte incentivo para hacerse pasar por clientes sanos. En cierto sentido, la mayoría de los problemas en la economía de la salud se derivan del hecho de que las personas tienen todos los incentivos para mentir sobre su salud.

Dos problemas surgen en los mercados con asimetría de información: la selección adversa y el riesgo moral.

Externalidades

Además, los mercados de atención médica están plagados de externalidades porque el estado de salud es una magnitud de naturaleza singularmente contagiosa. Probablemente no le importe mucho si su vecino decide comprar un televisor o comerse un plátano. Pero sin duda le importa si sus compañeros de trabajo deciden no vacunarse contra la gripe o acudir a la oficina con tuberculosis. El hecho de que las decisiones de salud de otras personas le afecten —y que sus decisiones de salud afecten a los demás— puede socavar el funcionamiento eficiente de los mercados.

Organización de sistemas de atención sanitaria

La asistencia sanitaria se diferencia de otras partidas presupuestarias en varios aspectos clave. por ejemplo, su consumo es irregular e impredecible. Esto refleja el hecho de que la atención médica curativa solo es valiosa en caso de enfermedad, cuyo momento y naturaleza están sustancialmente fuera del control del individuo, y cuya aparición puede conllevar un riesgo apreciable de deterioro físico, si no la muerte. El consumo de atención médica puede implicar dolor y malestar; además, en el mejor de los casos, permite al individuo restaurar su utilidad a su nivel previo a la enfermedad. La consiguiente reducción en el gasto en otras partidas presupuestarias —ya sea en el periodo actual o en otros periodos— está, por lo tanto, asociada con una reducción del bienestar en lugar de un aumento, como ocurre con otros bienes y servicios.

Wagstaff et al. (2020) ofrecen una visión global sobre los gastos sanitarios directos de bolsillo (out-of-pocket health expenditures) en 146 países. Los autores examinan diversas métricas del gasto privado en salud, incluyendo el gasto absoluto per cápita, la dispersión o riesgo financiero, la cuota del presupuesto familiar destinada a la salud, la progresividad, la incidencia de los gastos catastróficos, la desigualdad en dichos gastos y el impacto empobrecedor que generan en las familias. Se observan amplias variaciones internacionales en el gasto directo per cápita, impulsadas principalmente por las diferencias en el nivel de ingresos per cápita de los países y por la proporción del producto interior bruto (PIB) que se destina al gasto sanitario total. Un hallazgo central del estudio es que la evaluación distributiva del gasto directo depende sustancialmente de si se utiliza el ingreso o el consumo como medida de la capacidad económica del hogar. Cuando los gastos se miden respecto al ingreso, resultan regresivos y los gastos catastróficos tienden a concentrarse en la población más pobre; en cambio, cuando se miden respecto al consumo, los gastos se muestran progresivos y los casos catastróficos se concentran en los grupos de mayor nivel socioeconómico. Además, la incidencia de gastos catastróficos y la cuota presupuestaria de salud son significativamente menores en países que financian su sistema de salud a través de esquemas gubernamentales, seguros sociales de salud o entidades sin fines de lucro. Finalmente, considerando la línea internacional de extrema pobreza de 1,90 dólares diarios, la mayor parte del empobrecimiento causado por los pagos directos en salud se concentra en los países de ingresos bajos.

La salud como inversión

La salud como bien de capital

La salud tiene tres roles: como bien de consumo, como insumo en la producción de tiempo saludable, y como bien de capital. La salud es una forma de capital humano similar al conocimiento o la educación. Todos los bienes de capital tienen esto en común: almacenan valor de las inversiones de periodos anteriores, pero también pueden perder valor con el tiempo. La salud no es una excepción. El cuerpo humano, como un coche, puede durar mucho tiempo, pero sufre el desgaste típico que conlleva incluso un uso cuidadoso. La tasa de depreciación $\gamma$ mide cómo de rápido la salud $H$ se disipa de un periodo a otro.

La función de producción de salud se puede definir de manera que refleje la depreciación de la salud a lo largo del tiempo:

$H_{t}=H((1-\gamma )H_{t-1},T_{t}^{H},M_{t})$

La depreciación de la salud desempeña un papel fundamental en la determinación del nivel óptimo de inversión en salud.

Rendimiento del capital sanitario

La salud es un bien de capital, lo que es otra forma de decir que es una inversión con su propia tasa de rendimiento. Sin embargo, la salud tiene una característica particular: en niveles bajos de salud, pequeñas inversiones generan enormes rendimientos para el tiempo productivo.

Consideremos un experimento mental: ¿qué le ocurre a la utilidad a lo largo de la vida de un individuo cuando su salud en un periodo cualquiera se incrementa mágicamente en una pequeña cantidad? Este incremento de la salud tiene repercusiones en su nivel de salud y de utilidad en cada periodo durante el resto de su vida. El incremento total de la utilidad a lo largo de la vida, que es el «rendimiento» de este incremento de la salud, depende de su nivel inicial de $H$. Los rendimientos marginales de la salud a lo largo de la vida son altos a niveles bajos de salud y bajos a niveles altos de salud debido a los rendimientos marginales decrecientes de la salud.

Los rendimientos marginales de la salud a lo largo de la vida cambian con el nivel inicial de $H$. Si se dibuja un gráfico con el nivel de salud $H$ en el eje horizontal y la tasa de rendimiento en el eje vertical, la curva de eficiencia marginal del capital (EMC) indica lo eficiente que es cada unidad de capital sanitario para aumentar la utilidad a lo largo de la vida. La curva EMC captura todo el rendimiento a lo largo de la vida de una inversión marginal en salud para cualquier nivel determinado de stock de salud. Estos rendimientos se miden a lo largo del ciclo de vida e incluyen todos los beneficios de la salud. La curva EMC tiene pendiente negativa, lo que refleja los rendimientos marginales decrecientes de la salud. Irónicamente, los mayores rendimientos de la salud están disponibles cuando el individuo se está muriendo, es decir, cuando su nivel de salud es próximo al nivel de salud mínimo que se puede tener ($H\approx H_{\text{mín}}$). Aun así, una inversión en salud no tiene rendimientos infinitos. El coste de realizar esa inversión puede ser tan alto que ni siquiera unos rendimientos elevados justifican invertir.

Los costes de invertir en salud

¿Cuáles son los costes de invertir en $H$? En primer lugar, está el coste de oportunidad; el individuo renuncia a colocar sus recursos en otras opciones de inversión del mercado. Supongamos que estas inversiones alternativas del mercado pagan una tasa de interés $r$. El individuo puede ahorrar ingresos de un periodo a otro, del mismo modo que puede utilizar la salud como vehículo de ahorro.

Un segundo tipo de coste de invertir en $H$ viene dado por la depreciación debida al envejecimiento $\gamma$. Supongamos que el individuo invierte en salud. Para garantizar la misma tasa de rendimiento que la oportunidad de inversión del mercado, la salud debe ofrecer un rendimiento de al menos $r+\gamma$. Si el rendimiento fuera menor, la depreciación reduciría el rendimiento efectivo de la salud por debajo de $r$, haciendo que la oportunidad del mercado fuera más atractiva. Por lo tanto, la tasa de rendimiento del mercado para la inversión alternativa más la depreciación $(r+\gamma )$ es el precio efectivo del capital sanitario.

La depreciación es un coste del capital: cuando $\gamma$ aumenta, la salud se encarece. Esto se debe al hecho de que, para tener la misma cantidad de salud más adelante, el individuo necesita comprar más ahora si la tasa de depreciación es alta. La tasa de depreciación actúa como una especie de impuesto continuo sobre cualquier salud que produzca el individuo.

La cantidad óptima de salud

La curva EMC determina la cantidad óptima de salud $H^{*}$ para el individuo. En una curva de demanda tradicional para un bien determinado, la cantidad asociada a un precio concreto es la demanda óptima del bien a ese precio. Del mismo modo, la curva EMC muestra el nivel óptimo de salud asociado al precio de mercado de la inversión en salud, $r+\gamma$. A este nivel de precios, el individuo elige de manera óptima $H^{*}$. Y en $H^{*}$, el coste marginal de la inversión en salud $(r+\gamma )$ equilibra el beneficio marginal de la inversión en salud.

Failures in health care markets and policy

In this 1963 paper, Kenneth Arrow argued that health is different from other goods, and a source of “special economic problems,” for one major reason: \textit{uncertainty}. Most people know roughly how many televisions or bananas they are likely to buy in the next week, but demand for health care is highly uncertain. An unforeseen broken leg or heart attack can suddenly create demand for expensive health care services. Because most people are averse to risk, health-related uncertainty is unpleasant, and this uncertainty motivates individuals to demand health \textit{insurance}. The ubiquity of insurance in health care distinguishes it from other markets.

\hl{Insurance markets are peculiar because they feature \textbf{information asymmetries} between buyers and sellers}. Simply put, health insurance customers tend to know more about their health risks than insurance companies do. This would not be a problem if sickly insurance customers volunteered information about their health. But this is not in their self-interest because health insurers would charge them more for coverage. Instead, sickly customers have a strong incentive to masquerade as healthy customers. In a sense, \hl{most of the problems in health economics stem from the fact that people have every incentive to lie about their health}. In this chapter, we will discuss the twin problems that arise in markets with information asymmetry: adverse selection and moral hazard.

Additionally, health care markets are rife with externalities because health status is a uniquely contagious quantity. It probably does not matter very much to you if your neighbor decides to purchase a television or eat a banana. But it certainly does matter if your co-workers decide to skip their flu shots or come to the office with tuberculosis. The fact that other people’s health decisions affect you -- and that your health decisions affect others -- can undermine the efficient functioning of markets.

Actitudes hacia la salud: adicciones racionales y economía conductual en la atención sanitaria

Inconsistencia temporal y salud

Los economistas conductuales afirman que una persona presenta preferencias inconsistentes en el tiempo si sus diversos «yoes» en diferentes momentos tienen ideas distintas sobre cuál es la mejor manera de maximizar su utilidad.

El concepto de inconsistencia temporal representa un gran desafío para la economía del bienestar clásica, la cual asume que todas las personas poseen preferencias consistentes, completas y transitivas. Si cada persona se compone en realidad de una multitud de «yoes» con preferencias enormemente dispares, deja de estar claro cómo emplear la preferencia revelada para inferir qué políticas son óptimas. De hecho, la posibilidad de que las preferencias no sean consistentes cuestiona la propia noción de optimalidad en economía. ¿La utilidad de quién se debería maximizar: la de mi «yo» de hoy o la de mi «yo» de mañana?

La inconsistencia temporal plantea también un conjunto completamente nuevo de preguntas sobre la tributación, los mecanismos de compromiso y el paternalismo.

Adicciones racionales

Hasta ahora, nuestra discusión sobre las preferencias consistentes en el tiempo no ha tenido en cuenta la posible complicación que suponen los bienes adictivos. Los bienes adictivos, por su propia naturaleza, modifican las funciones de utilidad de los adictos. Cada cigarrillo que una persona fuma hoy incrementa su demanda de cigarrillos para el día de mañana. Esto podría minar incluso los planes óptimos de individuos con preferencias consistentes en el tiempo. Supongamos que una fumadora se concede una última calada el lunes antes de poner en práctica su plan de dejar de fumar el martes. Cuando llega el martes, su adicción ha empeorado debido a la calada del lunes; ¿estará su «yo» del martes todavía de acuerdo con el plan de dejarlo?

Según Becker y Murphy (1988), mientras asumamos que los adictos son plenamente conscientes de la naturaleza adictiva de sus bienes preferidos, la adicción no genera inconsistencia temporal. Una persona adicta a la nicotina, completamente racional y con preferencias consistentes en el tiempo, elige el nivel de consumo de tabaco en cada periodo para maximizar su utilidad general. Sabe que fumar un cigarrillo ahora genera dependencia, lo que derivará en un mayor consumo de cigarrillos mañana y en la posibilidad de graves problemas de salud en el futuro. Pondera dichos costes frente a la utilidad inmediata de la que disfruta al fumarse un cigarrillo en el presente. Si un adicto racional se compromete a dejar de fumar mañana, mañana lo dejará; el plan de dejarlo no se habría elaborado si no hubiera sido óptimo desde la perspectiva de todos sus «yoes», tanto presentes como futuros.

Algunos investigadores han utilizado una sutil prueba econométrica para determinar si los patrones de consumo a lo largo del tiempo se ajustan al modelo de adicción racional de Becker-Murphy. Bentzen et al. (1999) hallaron que el consumo de alcohol en los países escandinavos se alinea con preferencias consistentes en el tiempo. Curiosamente, se observó una evidencia más sólida a favor de la adicción racional en aquellos países donde las bebidas alcohólicas de alta graduación representan una mayor proporción del consumo total de alcohol. Luo et al. (2003) también rechazan la hipótesis del consumo inconsistente en el tiempo en lo relativo al consumo de cigarrillos en Japón.

Es cierto que los supuestos en los que se basa la adicción racional son bastante exigentes: los adictos deben tener preferencias consistentes en el tiempo y deben ser capaces de anticipar a la perfección los costes y beneficios de cada cigarrillo que fuman. Determinar si estos supuestos son válidos constituye una cuestión empírica aún sin resolver. Por ejemplo, Schoenbaum (1997) y Sloan et al. (2003) llegan a conclusiones diferentes sobre la capacidad de los fumadores para prever las consecuencias para la salud derivadas de su hábito. No obstante, Becker y Murphy demuestran que la adicción no es inherentemente irracional.

Las políticas de prevención del consumo de alcohol

Abboud et al. (2024) buscan responder a la pregunta de cuáles son los impactos a largo plazo de las políticas de control de alcohol en la adolescencia —específicamente las Leyes de Tolerancia Cero (Zero Tolerance Laws)— sobre la salud y los resultados en el mercado laboral durante la vida posterior de los individuos, examinando si las restricciones temporales impuestas en la juventud extienden sus consecuencias benéficas hasta la mediana edad. El marco teórico de la investigación se fundamenta en los modelos económicos y psicológicos de la formación de hábitos tempranos y el consumo de sustancias adictivas, postulando que las intervenciones regulatorias en edades críticas pueden alterar de manera permanente las preferencias y conductas en la adultez. Asimismo, se apoya en la literatura médica y neurocognitiva que identifica a la adolescencia como un periodo clave de maduración cerebral acelerada, etapa en la cual la exposición a altas concentraciones de etanol puede provocar déficits neuropsicológicos y daños en el desarrollo de carácter persistente. El estudio también evalúa otros posibles canales explicativos de tipo socioeconómico y físico, tales como la acumulación de capital humano (cambios en los niveles educativos o estabilidad matrimonial) y la reducción de secuelas médicas debidas a accidentes de tráfico juveniles. Los autores implementan un enfoque de diferencias en diferencias con un diseño de cohortes sintéticas que aprovecha la variación temporal y geográfica en la adopción escalonada de las Leyes de Tolerancia Cero en los diferentes estados de Estados Unidos a lo largo de la década de 1990. La exposición a la ley se asigna vinculando el estado y el año de nacimiento de los individuos antes de que estos cumplieran los 21 años. El estudio utiliza microdatos individuales procedentes de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense (ACS) para el periodo comprendido entre 2000 y 2019, restringiendo la muestra a personas de entre 35 y 54 años para evaluar limitaciones físicas, cognitivas y variables del mercado de trabajo. Esta información se complementa con datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) para medir directamente los hábitos reales de consumo de alcohol en la mediana edad. Los principales hallazgos revelan que los individuos expuestos a las Leyes de Tolerancia Cero durante la adolescencia tuvieron un 3 % menos de probabilidad de reportar limitaciones físicas o cognitivas entre los 40 y 49 años, mientras que no se apreciaron efectos significativos en el grupo de 35 a 39 años, lo que sugiere que las mejoras en salud se manifiestan tras un retraso prolongado. Estas mejoras sanitarias se ven reflejadas fielmente en el mercado laboral, donde las cohortes afectadas exhibieron una mayor continuidad y vinculación (más semanas trabajadas por año, más horas semanales, mayores tasas de empleo e ingresos en la mediana edad). A nivel agregado, se estima que la adopción nacional de estas leyes generó ganancias anuales superiores a los 18 500 millones de dólares debido al incremento en la participación de los trabajadores maduros. En cuanto a los mecanismos, los autores demuestran que estos patrones se deben principalmente a una reducción sustancial del consumo excesivo de alcohol en la adultez (reforzando la hipótesis de la formación de hábitos), mientras que el canal educativo explica menos del 10 % y la reducción de accidentes viales menos del 3 % de los efectos observados en la salud. La investigación concluye que las políticas públicas restrictivas dirigidas a intervenir en etapas críticas del desarrollo juvenil poseen la capacidad de mitigar los costos económicos y de salud pública de manera duradera hasta la mediana edad. De este modo, se pone de manifiesto el rol preponderante de la formación de hábitos a temprana edad y se evidencia que las evaluaciones tradicionales de corto plazo subestiman los beneficios económicos reales y el bienestar general que estas regulaciones generan a lo largo del ciclo vital.

Evaluación económica de tecnologías sanitarias

En la evaluación económica de tecnologías sanitarias es habitual el uso de dos métodos: el análisis coste-eficacia y el análisis coste-beneficio.

Véase también

• Análisis económico del derecho

Referencias

• Abboud, Tatiana; Bellou, Andriana; Lewis, Joshua (2024). «The long-run impacts of adolescent drinking: Evidence from Zero Tolerance Laws». Journal of Public Economics (en inglés) 231: 105066. 

• Bhattacharya, Jay; Hyde, Timothy; Tu, Peter (2014). Health Economics (en inglés). Palgrave Macmillan. ISBN 978-1-137-02996-6. 
• Folland, Sherman; Goodman, Allen C.; Stano, Miron (1993). The Economics of Health and Health Care (en inglés). Nueva York: Macmillan. 
• González López-Valcárcel, Beatriz; Oliva Moreno, Juan; Trapero Bertrán, Marta; Hidalgo Vega, Álvaro; del Llano Señarís, Juan Ernesto (2018). Economía de la salud. Madrid: Ediciones Pirámide. ISBN 978-84-368-3977-7. 
• Gross, Tal; Notowidigdo, Matthew (2024). Better Health Economics: An Introduction for Everyone (en inglés). University of Chicago Press. 
• He, Hui; Huang, Kevin X.D.; Ning, Lei (2021). «Why Do Americans Spend So Much More on Health Care Than Europeans?». International Economic Review (en inglés) 62 (4): 1363-1390. 
• Morris, S.; Devlin, N.; Parkin, D.; Spencer, A. (2012). Economic Analysis in Health Care (en inglés) (2.ª edición). John Wiley & Sons. 
• Sloan, Frank A.; Hsieh, Chee-Ruey (2017). Health Economics (en inglés). The MIT Press. 
• Zweifel, Peter; Breyer, Friedrich (1997). Health Economics (en inglés). Oxford University Press. 

Enlaces externos

• Health Economics - Universidad de Salamanca
• Economía de la Salud - Universidad Carlos III de Madrid